ECT 不是你想的那样：从密室到常规治疗的百年漂移
现代 ECT 是在麻醉和肌肉松弛剂下进行的程序，疗效显著，但有关记忆丧失的副作用证据仍不完全清楚，社会对此的误解导致它被过度污名化。
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ECT 实际操作流程
如果你或我需要接受 ECT，步骤是这样的：先做风险评估和知情同意，接着体检，禁食一夜。次日清晨在医院或门诊，打好静脉针和两个血压袖带（手臂和右腿），连接 EKG、EEG 和 EMG。麻醉师让你睡着后，给腿部袖带充气以限制右足血供，再用肌肉松弛剂（如琥珀胆碱）。等肌肉完全放松，放入咬合垫，然后通过电极输送一小段电流（持续几秒甚至半秒）。目标不是让你全身抽搐，而是诱发一次全身性癫痫发作，时间一般在 25-70 秒之间。因为肌肉已放松，你几乎看不到什么外部运动——整个过程在 EEG 上显而易见。
— Erin Allman-Updike电极怎么放、为何选右侧
电极放置有几种方式：双侧颞部（像电影里那样）、双额部，最常见的是'右单侧'——一个电极在右侧颞部，另一个在头顶右侧。右单侧用于大多数人，因为它对认知副作用更少。为什么先考虑右侧？因为对约 98% 的右利手和 70%-90% 的左利手来说，语言功能在左颞叶。避开左侧电刺激，理论上能减少语言相关记忆问题。但右单侧效果略逊于双侧。在治疗过程中，医生会根据患者的副作用和疗效选择切换：若双侧副作用大，改右单侧；若右单侧效果不佳，则改用双侧。
— Erin Allman-Updike癫痫阈值与有效剂量
癫痫阈值是最低能引起癫痫发作的电流量。没有精确的测定仪，只能靠年龄估算开始，再从小剂量往上试探，直到出现发作。但治疗并非只达到阈值即可——有效剂量通常是阈值的 2.5 至 5 倍。双侧时用 2.5 倍就够，而右单侧需用到 5 倍，因为单侧刺激比较难达到同等效果。这个剂量因人而异，得一边试一边调。曾有患者的一次治疗中癫痫没有发作或持续时间不够（少于 25 秒），医生可能加量再来一次。治疗一般每周三次，整个疗程 6 到 18 次，甚至更长。
— Erin Allman-Updike我们仍不知道 ECT 的确切机制
为什么给大脑电击能治疗抑郁症和紧张症？坦率说：我们依然不完全明白。目前有几条主要假说。一是神经递质变化：ECT 后血清素、多巴胺、GABA（抑制性递质）都有明显改变。GABA 的升高本身是抗惊厥的，这可以解释为何连续治疗中癫痫阈值会升高、发作变短。二是在下丘脑和垂体中看到 ACTH、催乳素、TSH 等激素大量波动。三是 ECT 会促进神经发生（neurogenesis），关键分子是 BDNF（脑源性神经营养因子）。但这些变化如何直接缓解症状，仍没有一一对应的机制。对不同疾病（抑郁、精神分裂、紧张症）可能作用机制也不同，目前只能继续研究。
— Erin Allman-Updike抑郁症数据：远好于一线抗抑郁药
在治疗重度抑郁方面，ECT 的关键数据相当强劲：多数研究报告缓解率（症状完全消失）为 50%-60%，应答率（症状明显改善）为 60%-90%。对比之下，SSRI 类抗抑郁药的最大缓解率约只有 40%。ECT 还有一个少见好处——可把前 30 天的再入院率降低一半。这不是说要把它当首选，也不是说它没有风险（6-12 个月内复发或症状反弹仍不少见）；但在难治性抑郁合并严重自杀风险的患者中，这些疗效优势很难被忽视。
— Erin Welsh副作用中的记忆问题最受关注
ECT 最棘手的副作用集中在认知和记忆。程序后会立即有短短几十秒到半小时的困惑，几周内都可能有注意力和执行功能下降。有趣的是，多数认知功能在长期反而会改善——可能是抑郁改善带来的。真正麻烦的是记忆。顺行性遗忘（难以形成新记忆）多在疗程结束后几周内恢复，所以很多人在治疗期间被限制开车或做重大决定。逆行性遗忘（失去过往记忆）是更让患者担心的：通常影响治疗后最近几个月甚至几年的回忆，多数情况下能恢复，但有一部分永久。双侧治疗比右单侧更容易出现这种问题。
— Erin Allman-Updike紧张症：常被误认的致命综合征
紧张症常被简单归为精神分裂症的一个亚型，但它其实是任何精神或神经疾病都能诱发的心理运动综合征。患者表面清醒，眼睛睁着，却几乎完全不动、不说话，可出现僵卧、蜡样屈曲（把手臂摆在一个姿势也不落下来）。因不能进食进水、长时不活动，容易营养不良、压疮、肌肉挛缩，甚至死亡。未经治疗的紧张症死亡率可高达 20%！最常见的治疗是苯二氮䓬类药物，但 ECT 在多种原因引起的紧张症中都极有效。此前提到的患抗 NMDA 受体脑炎（《脑中火》病例）的女童出现紧张症，免疫治疗和劳拉西泮都无效，最终靠 ECT 恢复。
— Erin Allman-Updike最大瓶颈不是疗效而是可及性
Dr. Lopez 认为 ECT 当前面对的最大障碍是难以找到治疗点。他所在医院每年在两个院区完成 6000 多次治疗，平均每位患者约 10-12 次。但全美并不普及，跨州来求诊的成年和儿童患者不在少数，特别是在婴幼儿、青少年合并自身免疫性脑炎导致紧张症的病例中，能找到有经验的治疗团队极难。因此提高可及性，是他最大的期望。同时，其他内科、儿科、重症团队的医生往往不认识紧张症，不敢或想不到请 ECT 会诊；因此向非精神科同行「布道」也是他日常工作的一部分。
— Leonardo Lopez原话 · 已逐字校验
The short answer to how does this work is that we still don't really know.
对于 ECT 如何起作用，简短的回答是：我们其实仍不真正了解。
Erin Allman-Updike20:22
When we compare this to SSRIs, which we talked about in a prior episode, they have a remission rate at best of around 40 percent.
当我们将其与 SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）比较时——我们之前聊过——它们的缓解率最多约为 40%。
Erin Welsh24:24
The most common indication is for treatment-resistant depression, patients who have depression and have received medication for depression therapy and have not responded and remain ill.
最常见的适应证是难治性抑郁症——患者接受过抗抑郁药物治疗，却没有缓解，依然生病。
Leonardo Lopez42:29
We use it in catatonia, which is a neuropsychiatric condition characterized by changes in speech and motor behavior that sort of spans a number of diagnoses.
我们也将 ECT 用于紧张症——一种以言语和运动行为改变为特征的神经精神综合征，可能跨越多种诊断。
Leonardo Lopez43:31
The more that we're able to show our colleagues in other fields the value of this treatment, the more they support it. I think that's been a big reason why we have tried at my hospital to sort of be very forward-facing with other departments.
我们越能向其他领域同事展示这种治疗的价值，他们就越支持。这正是在我们医院我们一直试图对其他科室保持开放态度的重要原因。
Leonardo Lopez47:35
I think the biggest limitation is access to treatment without question.
我认为最大的局限无疑是想治疗却得不到治疗。
Leonardo Lopez48:36
数字与实体
| 紧张症未经治疗时的死亡率 | 最高可达 20% | 36:58 |
| ECT 治疗重度抑郁的缓解率 | 50%-60% | 24:24 |
| ECT 治疗重度抑郁的应答率 | 60%-90% | 24:24 |
| SSRI 抗抑郁药最佳缓解率 | 约 40% | 24:24 |
| ECT 使 30 天内再入院率下降幅度 | 约一半 | 25:00 |
| 右利手语言功能位于左颞叶的比例 | 约 98% | 15:17 |
| 左撇子语言功能位于左颞叶的比例 | 70%-90% | 15:17 |
| 普通 ECT 发作持续时间 | 25-70 秒 | 12:15 |
| Lopez 所在两个院区每年 ECT 治疗数 | 超过 6000 次 | 45:33 |
| 平均每位患者 ECT 治疗次数 | 10-12 次 | 44:31 |
术语
- Catatonia紧张症
- 以运动行为、言语等显著异常为特征，可由多种精神或神经疾病诱发，严重时危及生命。
- Anti-NMDA receptor encephalitis抗 NMDA 受体脑炎
- 一种自身免疫性脑炎，常表现为癫痫、精神症状和紧张症，治疗需免疫疗法。
- Succinylcholine琥珀胆碱
- ECT 中使用的肌肉松弛药物，阻断神经肌肉传导，避免电击时全身强烈抽搐。
- Retrograde amnesia逆行性遗忘
- 对过去已形成记忆的丢失，多见于 ECT 后数月到数年前的事件。
- Transcranial magnetic stimulation (TMS)经颅磁刺激
- 用磁脉冲在脑中诱发较弱的电流，不引起癫痫，副作用小但疗效通常弱于 ECT。
收听指南
临床医生、精神科和儿科医护、医学生，以及所有对 ECT 有疑虑或想了解一线治疗依据的人。
前半段病史铺垫可适当略过；但治疗流程部分案例很关键。