锁定美国雇主医保的不是二战意外，而是艾森豪威尔的选择
二战工资管制只是让雇主医保偶然发芽，真正让它变成美国永久制度的，是1950年代艾森豪威尔政府主动把这项税收优惠永久写进法律。
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进工厂后，生病就等于全家断粮
工业化之前，农场家庭里有人生病受伤，其他家庭成员能顶上继续干活维持生计；但进了工厂，工人之间无法互相替代，挣钱的人一旦受伤，全家立刻陷入经济困境。Sherry Glied指出，这才是最早推动「疾病保险」出现的根本原因——不是看病贵，而是挣钱的人病倒后全家没饭吃。
— Sherry Glied美国落后德国几十年不是缺钱是缺党争
德国早在1883年就立法强制雇主和工人共同缴纳医疗保险，比美国早了几十年。Paul Starr解释，美国没跟进不是技术或财力问题，而是美国的劳工运动远比欧洲弱，两大政党也不像欧洲政党那样需要靠扩大社会保险去争夺可能被社会主义吸引的选民，因此缺乏推动全民医保立法的政治动力。
— Paul Starr医保卖给个人会崩盘，卖给单位才活下来
Blue Cross是全美第一个私营医保计划，但它一开始就遇到逆向选择难题：明知自己快要住院的人才最愿意买保险，保费池里全是高风险病人，产品很快就会崩盘。解决办法是不再挨家挨户卖给个人，而是整体打包卖给雇主群体——最早是达拉斯的教师——这一招第一次让保险销售和「工作」绑在一起。
罗斯福为保社保法案，亲手删掉了全民医保
罗斯福原本把全民医保写进1935年社会保障法案草案里，但当时医生在美国社会中享有极高的信任和权威，美国医学会公开反对政府插手医疗。Paul Starr说，医学会的反对一旦坐实，代价大到可能连整个社会保障法案都通不过，罗斯福权衡之下把医保条款整个拿掉，先保住养老金、失业救济这些更容易通过的部分。
— Paul Starr雇主医保的起源不是意外，是药起效了
很多人把美国雇主医保简单归结为二战工资管制这个「意外」——雇主不能涨薪就改发医保福利。Paul Starr明确反对这种说法，他认为真正关键的是磺胺类药物和青霉素让外科手术第一次真正有效，医疗本身变得对普通人至关重要，再加上雇主比任何非政府组织都更适合分摊和管理保险成本，这才是雇主医保能扎根的深层原因。
— Paul Starr一亿份传单打垮了杜鲁门的全民医保
杜鲁门1949年重启全民医保立法时，美国医学会聘请政治公关公司Campaigns, Inc.打了一场前所未有的游说战——喊出「私营才是美国方式」，把全民医保和苏联社会主义画等号，靠信件、广告狂轰国会，总共发出超过一亿份宣传材料。杜鲁门团队全力反击却完全不是对手，法案被彻底打垮，他本人终生都没能释怀这场失败。
— Jim Marone真正的焊死时刻不在二战，在五十年代
真正把美国雇主医保焊死的时刻，不是二战时国税局顺手不征税这件偶然小事，而是1950年代艾森豪威尔政府主动找国会，把雇主缴纳医保「永久免税」写进法律——目的就是提前堵死日后民主党人再次推动全民医保的可能性。Jim Marone认为这才是真正的分水岭：一件临时的战时变通，被有意识地变成了永久制度。
— Jim Marone既得利益集团不想让改革发生
Paul Starr的结论很直接：如果当初走上国家医保这条路，美国今天的医疗支出会明显更低。但现实是，私人医保公司、能从中拿到高额报销的医院、还有高收费的专科医生，这些既得利益集团已经深深嵌入现有体系，没有人愿意主动放弃现在的收益，这也是改革至今走不出「打补丁」死循环的原因。
— Paul Starr原话 · 已逐字校验
A hospital was a place where poor people went to die.
医院是穷人等死的地方。
When you have people working in factories, they're not substitutable for one another within the family. Once the breadwinner, you know, is injured, the whole family is going to suffer.
当人们在工厂工作时，家庭成员之间无法互相替代。一旦挣钱养家的人受伤，全家都会跟着受苦。
Sherry Glied6:16
Because people who know that they're going to need to go to the hospital, they're more likely to buy the product than the people who don't expect to use the hospital. And then the insurance product is going to crash.
因为知道自己快要住院的人，比不指望用到医院的人更愿意买这个产品。然后这个保险产品就会崩盘。
There was a great deal of trust in doctors at that point, and people were very deferential to doctors' judgments.
当时人们对医生有极大的信任，非常顺从医生的判断。
Paul Starr15:46
Many people argue that the exclusion of employer contributions to health insurance from wage price controls during World War II was the cause of the development of employer-sponsored insurance. I don't agree with that.
很多人认为，二战期间雇主缴纳的医保不受工资价格管制约束，是雇主医保得以发展的原因。我不同意这个说法。
Paul Starr20:05
the private way is the American way.
私营化才是美国方式。
So that's the moment. Not when it happened casually during World War II. But when the Eisenhower people went to a reasonably conservative Congress.
所以那才是真正的时刻。不是二战期间那次随手发生的变化，而是艾森豪威尔团队走进一个相当保守的国会的那一刻。
The United States has by far the most expensive health care system in the world.
美国拥有全世界迄今为止最昂贵的医疗体系。
Paul Starr51:23
数字与实体
| 20世纪初美国人均预期寿命 | 约40岁 | 1:02 |
| 5岁前夭折儿童比例 | 超过30% | 1:02 |
| 德国强制医保立法年份 | 1883年 | 7:20 |
| 1915年美国疾病基金覆盖人数 | 约800万工人 | 7:20 |
| 1920年代美国人均预期寿命 | 约54岁 | 9:22 |
| 二战前美国医保覆盖率 | 约4% | 17:03 |
| 1948年美国人均预期寿命 | 68岁 | 29:32 |
| 杜鲁门1948年连任得票优势 | 4个百分点 | 30:34 |
| AMA游说材料发放总量 | 超过1亿份 | 38:57 |
| ACA(奥巴马医改)覆盖新增人数 | 超过4000万美国人 | 53:24 |
术语
- Blue Cross蓝十字
- 美国最早的医院预付费计划，后演变为私营医保公司蓝十字蓝盾
- Red Scare红色恐慌
- 二战后美国社会对共产主义的大规模恐惧与打压氛围
- Campaigns, Inc.坎佩恩斯公司
- 美国首家现代政治游说公司，开创负面广告攻击的先例
- wage and price controls工资价格管制
- 政府在战时限制企业涨薪、涨价的经济政策
收听指南
想搞懂美国医保为何和工作绑死的创业者、关注社保制度路径依赖的政策研究者，以及单纯被美国医保账单气到的人。
39:59附近连续重复的「Next week」宣传片段和片尾鸣谢可以跳过。