沒人確認艙門已關：制度性漫不經心才是元兇
1987年，滾裝渡輪 Herald of Free Enterprise 因艙門未關而側翻，193人遇難。真正的元兇不是睡著的船員，而是讓每個人都覺得「這不歸我管」的制度。
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艙門本該由誰關上
滾裝渡輪（roll-on/roll-off ferry）的設計是車輛直接開進艙內，船頭船尾各有一扇大型艙門，啟航前必須關閉。助理水手長 Mark Stanley 的職責就是關門。1987年3月一個寒冷的傍晚，上司讓他先回艙休息，等廣播通知再上崗。他泡了杯茶，坐在鋪位上打起了瞌睡。四年前，同一家公司的另一艘滾裝船曾因關門的人睡著而帶著敞開的艙門出海，那次只是僥倖沒出事。
— Tim Harford指示燈提議被高管否決
姐妹船兩次帶著艙門開航後，一名船長在備忘錄裡要求船員重視；另一名船長則提出，駕駛臺看不到艙門狀態，應該加裝指示燈。公司高層的回應是：假設關門的人會在出事時告訴駕駛臺；還有人反問，是不是還要裝個指示燈看管倉庫管理員醒著沒。提案無人推進。船長們提前看到了漏洞，卻沒人願意補上。
— Tim Harford一分半鐘內193人死亡
Herald of Free Enterprise 載著459名乘客和80名船員離港後，海水從敞開的艙門湧入車輛甲板。乘客先是拿打翻的餐盤開玩笑，接著船像被人從底下抽走一樣迅速側翻，一分半鐘內就橫倒在沙洲上。艙內漆黑、冰冷，救生衣反而纏住人；有人踩著別人的臉逃生，也有人弓起背當人橋，讓陌生人和孩子踩過去。最終193人遇難。
— Tim Harford四個環節都看似清白
法官 Sheen 發現，事故不是一個人造成的。Stanley 睡著了；他的上司說「關門從來不是我的職責」；大副按公司政策只需確認關門的人「在門附近」；船長則按另一條政策默認沒人報告就等於一切正常。四件事單看都算不上罪大惡極，合起來正好把每道防線都讓開。James Reason 後來從這起事故中提煉出瑞士奶酪模型：災難是層層防線上的漏洞恰好對齊。
— Tim Harford法官把元兇指向高層
Sheen 的調查結論很明確：「根本性過失在公司的更高層。」Townsend Thoresen 的董事會從沒把安全當成自己的責任；超載沒人管，船上到底有多少人公司都不知道；首尾吃水數據是船員編造的，因為從沒人檢查。Sheen 的原話是：「這個法人整體感染了漫不經心的疾病。」但調查委員會沒有處罰權，驗屍陪審團雖認定這是非法殺人，卻也點不出任何一個人的名字。
— Tim Harford法律跑不贏新技術
RoRo 渡輪是創新，但海事法律寫在它出現之前。法律只禁止把不適航的船留在港口，沒規定「不得開著艙門出海」，所以 Townsend Thoresen 鑽進了沒人想像過的漏洞。死者家屬 Peter Spooner 組織起家庭聯合會，推動公司過失殺人訴訟。但當時的法律要求找到代表公司「控制心智」的人，而正是因為有組織的無人負責，反而找不到個人，案件失敗。Spooner 感嘆：「監管和立法能做的只有那麼多，它們跟在災難後面，而不是預判災難。」
— Tim Harford打盹的水手終生自責
公司改名繼續經營，一名退休董事在25週年時還抱怨起訴是「monstrous injustice」，說這不過是「一場悲劇性意外」。但 Mark Stanley 無法這樣放下。他說輪不到他責怪別人，餘生揹著內疚，2016年去世。英國直到2007年才通過新的公司過失殺人法，學者說它並沒有預想中有效。故事最後落在一個九歲女孩的問題上：「我一直是個好女孩，從沒撒過謊，為什麼我要死？」
— Tim Harford原話 · 已逐字校驗
Twice this ship has sailed with the stern or bow doors open.
這艘船已經兩次帶著艉門或艏門開著出海了。
姐妹船船長4:38
Assume the guy who shuts the doors tells the bridge if there's a problem, well he should, but he won't if the problem is that he's asleep.
假設關門的人會把問題告訴駕駛臺——他本該這樣，但如果問題正是他睡著了，他就不會說。
Townsend Thoresen 高管6:43
I've been such a good girl. I've never told any lies.
我一直是個好女孩，從沒撒過謊。
九歲女孩19:15
Do they need an indicator to tell them whether the deck storekeeper is awake and sober?
他們是不是還需要一個指示燈，來告訴他們甲板倉庫管理員醒著而且沒喝醉？
Townsend Thoresen 高管23:28
A full investigation leads inexorably to the conclusion that the underlying or cardinal faults lay higher up in the company.
完整調查不可避免地得出一個結論：根本性的、關鍵性的過失，在公司更高層。
Justice Sheen24:29
the body corporate was infected with the disease of sloppiness.
這個法人整體感染了漫不經心的疾病。
Justice Sheen26:40
regulation and legislation can only do so much. They follow in the wake of disasters instead of anticipating them.
監管和立法所能做的只有那麼多：它們跟在災難後面，而不是預判災難。
Peter Spooner31:51
It's not up to me to blame anyone else
輪不到我去責怪別人。
Mark Stanley34:58
數字與實體
| 事故航程（英國多佛→比利時澤布呂赫） | 約4.5小時 | 0:15 |
| 姐妹船此前帶著艙門開航的次數 | 2次 | 4:38 |
| 事故船上人數 | 459名乘客+80名船員 | 7:46 |
| 從進水到側翻的時間 | 約1分30秒 | 9:50 |
| 遇難人數 | 193人 | 20:16 |
| 英國公司過失殺人審判的歷史序位 | 第三宗（前兩宗均未成功） | 32:53 |
| 英國新的公司過失殺人法通過時間 | 2007年（事故20年後） | 33:53 |
| Mark Stanley 去世年份 | 2016年 | 34:58 |
術語
- roll-on/roll-off ferry (RoRo)滾裝渡輪
- 車輛直接開進船艙、到港直接開出的渡輪，艙門位於船頭船尾。
- Swiss cheese model瑞士奶酪模型
- 事故由層層防線上的漏洞恰好對齊造成。
- corporate manslaughter公司過失殺人罪
- 追究公司整體對過失致死的刑事責任，英國2007年立法。
- controlling mind控制心智原則
- 判公司有罪須找到代表其意志的決策者；本案因無人負責而脫罪。
- pacing problem節奏錯位問題
- 創新帶來的新風險總是快於法律和監管回應。
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