ECT 不是你想的那樣：從密室到常規治療的百年漂移
現代 ECT 是在麻醉和肌肉鬆弛劑下進行的程序，療效顯著，但有關記憶喪失的副作用證據仍不完全清楚，社會對此的誤解導致它被過度汙名化。
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ECT 實際操作流程
如果你或我需要接受 ECT，步驟是這樣的：先做風險評估和知情同意，接著體檢，禁食一夜。次日清晨在醫院或門診，打好靜脈針和兩個血壓袖帶（手臂和右腿），連接 EKG、EEG 和 EMG。麻醉師讓你睡著後，給腿部袖帶充氣以限制右足血供，再用肌肉鬆弛劑（如琥珀膽鹼）。等肌肉完全放鬆，放入咬合墊，然後通過電極輸送一小段電流（持續幾秒甚至半秒）。目標不是讓你全身抽搐，而是誘發一次全身性癲癇發作，時間一般在 25-70 秒之間。因為肌肉已放鬆，你幾乎看不到什麼外部運動——整個過程在 EEG 上顯而易見。
— Erin Allman-Updike電極怎麼放、為何選右側
電極放置有幾種方式：雙側顳部（像電影裡那樣）、雙額部，最常見的是'右單側'——一個電極在右側顳部，另一個在頭頂右側。右單側用於大多數人，因為它對認知副作用更少。為什麼先考慮右側？因為對約 98% 的右利手和 70%-90% 的左利手來說，語言功能在左顳葉。避開左側電刺激，理論上能減少語言相關記憶問題。但右單側效果略遜於雙側。在治療過程中，醫生會根據患者的副作用和療效選擇切換：若雙側副作用大，改右單側；若右單側效果不佳，則改用雙側。
— Erin Allman-Updike癲癇閾值與有效劑量
癲癇閾值是最低能引起癲癇發作的電流量。沒有精確的測定儀，只能靠年齡估算開始，再從小劑量往上試探，直到出現發作。但治療並非只達到閾值即可——有效劑量通常是閾值的 2.5 至 5 倍。雙側時用 2.5 倍就夠，而右單側需用到 5 倍，因為單側刺激比較難達到同等效果。這個劑量因人而異，得一邊試一邊調。曾有患者的一次治療中癲癇沒有發作或持續時間不夠（少於 25 秒），醫生可能加量再來一次。治療一般每週三次，整個療程 6 到 18 次，甚至更長。
— Erin Allman-Updike我們仍不知道 ECT 的確切機制
為什麼給大腦電擊能治療抑鬱症和緊張症？坦率說：我們依然不完全明白。目前有幾條主要假說。一是神經遞質變化：ECT 後血清素、多巴胺、GABA（抑制性遞質）都有明顯改變。GABA 的升高本身是抗驚厥的，這可以解釋為何連續治療中癲癇閾值會升高、發作變短。二是在下丘腦和垂體中看到 ACTH、催乳素、TSH 等激素大量波動。三是 ECT 會促進神經發生（neurogenesis），關鍵分子是 BDNF（腦源性神經營養因子）。但這些變化如何直接緩解症狀，仍沒有一一對應的機制。對不同疾病（抑鬱、精神分裂、緊張症）可能作用機制也不同，目前只能繼續研究。
— Erin Allman-Updike抑鬱症數據：遠好於一線抗抑鬱藥
在治療重度抑鬱方面，ECT 的關鍵數據相當強勁：多數研究報告緩解率（症狀完全消失）為 50%-60%，應答率（症狀明顯改善）為 60%-90%。對比之下，SSRI 類抗抑鬱藥的最大緩解率約只有 40%。ECT 還有一個少見好處——可把前 30 天的再入院率降低一半。這不是說要把它當首選，也不是說它沒有風險（6-12 個月內復發或症狀反彈仍不少見）；但在難治性抑鬱合併嚴重自殺風險的患者中，這些療效優勢很難被忽視。
— Erin Welsh副作用中的記憶問題最受關注
ECT 最棘手的副作用集中在認知和記憶。程序後會立即有短短幾十秒到半小時的困惑，幾週內都可能有注意力和執行功能下降。有趣的是，多數認知功能在長期反而會改善——可能是抑鬱改善帶來的。真正麻煩的是記憶。順行性遺忘（難以形成新記憶）多在療程結束後幾週內恢復，所以很多人在治療期間被限制開車或做重大決定。逆行性遺忘（失去過往記憶）是更讓患者擔心的：通常影響治療後最近幾個月甚至幾年的回憶，多數情況下能恢復，但有一部分永久。雙側治療比右單側更容易出現這種問題。
— Erin Allman-Updike緊張症：常被誤認的致命綜合徵
緊張症常被簡單歸為精神分裂症的一個亞型，但它其實是任何精神或神經疾病都能誘發的心理運動綜合徵。患者表面清醒，眼睛睜著，卻幾乎完全不動、不說話，可出現僵臥、蠟樣屈曲（把手臂擺在一個姿勢也不落下來）。因不能進食進水、長時不活動，容易營養不良、壓瘡、肌肉攣縮，甚至死亡。未經治療的緊張症死亡率可高達 20%！最常見的治療是苯二氮䓬類藥物，但 ECT 在多種原因引起的緊張症中都極有效。此前提到的患抗 NMDA 受體腦炎（《腦中火》病例）的女童出現緊張症，免疫治療和勞拉西泮都無效，最終靠 ECT 恢復。
— Erin Allman-Updike最大瓶頸不是療效而是可及性
Dr. Lopez 認為 ECT 當前面對的最大障礙是難以找到治療點。他所在醫院每年在兩個院區完成 6000 多次治療，平均每位患者約 10-12 次。但全美並不普及，跨州來求診的成年和兒童患者不在少數，特別是在嬰幼兒、青少年合併自身免疫性腦炎導致緊張症的病例中，能找到有經驗的治療團隊極難。因此提高可及性，是他最大的期望。同時，其他內科、兒科、重症團隊的醫生往往不認識緊張症，不敢或想不到請 ECT 會診；因此向非精神科同行「布道」也是他日常工作的一部分。
— Leonardo Lopez原話 · 已逐字校驗
The short answer to how does this work is that we still don't really know.
對於 ECT 如何起作用，簡短的回答是：我們其實仍不真正瞭解。
Erin Allman-Updike20:22
When we compare this to SSRIs, which we talked about in a prior episode, they have a remission rate at best of around 40 percent.
當我們將其與 SSRI（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）比較時——我們之前聊過——它們的緩解率最多約為 40%。
Erin Welsh24:24
The most common indication is for treatment-resistant depression, patients who have depression and have received medication for depression therapy and have not responded and remain ill.
最常見的適應證是難治性抑鬱症——患者接受過抗抑鬱藥物治療，卻沒有緩解，依然生病。
Leonardo Lopez42:29
We use it in catatonia, which is a neuropsychiatric condition characterized by changes in speech and motor behavior that sort of spans a number of diagnoses.
我們也將 ECT 用於緊張症——一種以言語和運動行為改變為特徵的神經精神綜合徵，可能跨越多種診斷。
Leonardo Lopez43:31
The more that we're able to show our colleagues in other fields the value of this treatment, the more they support it. I think that's been a big reason why we have tried at my hospital to sort of be very forward-facing with other departments.
我們越能向其他領域同事展示這種治療的價值，他們就越支持。這正是在我們醫院我們一直試圖對其他科室保持開放態度的重要原因。
Leonardo Lopez47:35
I think the biggest limitation is access to treatment without question.
我認為最大的侷限無疑是想治療卻得不到治療。
Leonardo Lopez48:36
數字與實體
| 緊張症未經治療時的死亡率 | 最高可達 20% | 36:58 |
| ECT 治療重度抑鬱的緩解率 | 50%-60% | 24:24 |
| ECT 治療重度抑鬱的應答率 | 60%-90% | 24:24 |
| SSRI 抗抑鬱藥最佳緩解率 | 約 40% | 24:24 |
| ECT 使 30 天內再入院率下降幅度 | 約一半 | 25:00 |
| 右利手語言功能位於左顳葉的比例 | 約 98% | 15:17 |
| 左撇子語言功能位於左顳葉的比例 | 70%-90% | 15:17 |
| 普通 ECT 發作持續時間 | 25-70 秒 | 12:15 |
| Lopez 所在兩個院區每年 ECT 治療數 | 超過 6000 次 | 45:33 |
| 平均每位患者 ECT 治療次數 | 10-12 次 | 44:31 |
術語
- Catatonia緊張症
- 以運動行為、言語等顯著異常為特徵，可由多種精神或神經疾病誘發，嚴重時危及生命。
- Anti-NMDA receptor encephalitis抗 NMDA 受體腦炎
- 一種自身免疫性腦炎，常表現為癲癇、精神症狀和緊張症，治療需免疫療法。
- Succinylcholine琥珀膽鹼
- ECT 中使用的肌肉鬆弛藥物，阻斷神經肌肉傳導，避免電擊時全身強烈抽搐。
- Retrograde amnesia逆行性遺忘
- 對過去已形成記憶的丟失，多見於 ECT 後數月到數年前的事件。
- Transcranial magnetic stimulation (TMS)經顱磁刺激
- 用磁脈衝在腦中誘發較弱的電流，不引起癲癇，副作用小但療效通常弱於 ECT。
收聽指南
臨床醫生、精神科和兒科醫護、醫學生，以及所有對 ECT 有疑慮或想了解一線治療依據的人。
前半段病史鋪墊可適當略過；但治療流程部分案例很關鍵。