大野耐一
问五次为什么
修的是保险丝还是滤网
大野耐一《丰田生产方式》，1978
同一个错反复出，复盘也写了，为什么还犯。这一篇要回答的是：大野耐一那个机器停机的例子，五个为什么各问出了什么。
背后是什么故事？
书里有个例子。机器停了。为什么停？保险丝烧了。为什么烧？轴承没润滑，负荷过大。为什么没润滑？润滑泵抽不上油。为什么抽不上？泵轴磨损了。为什么磨损？没装滤网，铁屑进去了。问到第五个，才到该修的地方：装滤网。只问一次的话，修的是保险丝——换上，下周再烧。他说这五个「为什么」是丰田现场的基本功，问不到五层，改的都不是原因。
第一个原因几乎从来不是原因
保险丝烧了是事实，不是原因，它只是链条上最先露出来的那一环。多数复盘停在这一层，因为它最容易看见也最容易改。改了它，下次还是它。
「这次是他没仔细」——这是保险丝，往下问：他为什么没仔细，什么让他没法仔细。
五层不是凑数，是链条的长度
从保险丝到滤网正好五步，每一步都是「上一个为什么」的答案。中间少问一层，就停在半路修一个还是会坏的东西。五这个数字不神秘，是一般链条的长度。
复盘时把每个「因为」再问一次「那这个又是因为什么」，问到答不出为止。
最后那一层通常很小很便宜
滤网比泵便宜、比轴承便宜、比停机便宜。追到根上的修法往往是最小的动作，这也是为什么值得多问几层——不是为了复杂，是为了找到那个最便宜的点。
真原因通常对应一个小改动，如果你的解决方案很大，多半还没问到底。
今天怎么用？
局面：同一类问题反复出现，你每次都处理了，也写了复盘，下次照样。
先问：我上次改的是保险丝还是滤网？从「出事」往下问，我问到了第几层？最后那层对应的改动是不是很小？
用反了：读成「凡事往深挖」——五个为什么是针对反复出现的问题的，一次性的事故不必这么问；也别把问「为什么」变成问「谁的责任」，他问的是链条，不是人。
同一件事，还有人这么问
这次修的是保险丝还是滤网。同一个坑，我们又掉进去了。问题一堆，我先动哪一处？复盘写了，下次还是照样犯。错反复犯 · 全部 7 个问题 →这一篇如果说中了你正在经历的事，
转给可能需要的人，或者存下来，下次好找。