精神病学两百年的教训：没有青霉素，只有试错
从冰锥额叶切除术到胰岛素昏迷，精神病学反复宣称 80% 治愈率，却始终没有一种精神科的青霉素——今天最好的药，仍有八成患者中途退出试验。
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没有一种精神科的青霉素
现代精神药理学诞生于 1950 年代初，Andrew Skull 强调这不是计划出来的成果，而是「serendipitous event」，几乎纯属偶然。它确实比此前精神病学的手段有进步，但今天手里的药只是对症治疗，不是治愈——「我们没有任何一种精神科的青霉素」。更麻烦的是医源性伤害：治疗 PTSD 时让患者直面创伤，对很多患者反而让情况更糟；抗精神病药和抗抑郁药最多部分有效，且医生事先无法判断谁会有效、谁会恶化，中间那批人还要在副作用和疗效之间权衡。
— Andrew Skull两百亿美元没换来一点改善
NIMH 在 Stephen Hyman 和 Thomas Insel 任内把精神疾病当作脑疾病来投，重金押注遗传学和神经科学。Insel 卸任后接受 MIT 采访时承认：资助了大量很酷的科学研究，花了 200 亿美元之后，精神疾病患者的处境「improved not one bit」。Skull 认为这是毁灭性的表态。DSM-5 原本想基于底层病理重写诊断系统，到 2008 年前后编纂者放弃，只能沿用 1980 年的老办法；出版前 Insel 和 Hyman 公开斥其不科学、无用，Spitzer 和 Alan Francis 也猛烈批评其暗箱操作。
— Andrew Skull美国最大的精神科病房是监狱
严重精神疾病患者的平均寿命比其他人短 15 到 25 年，而且这个差距还在扩大。Skull 把很大一部分责任归给公共政策而非精神科本身：今天美国三个最大的住院精神科「中心」是洛杉矶县监狱、芝加哥 Cook County 监狱和纽约 Rikers Island。患者在三段式循环里打转——短暂住院、街头或廉价旅馆、监狱。社区照护被 Skull 称为「a shell game without a P」，是一场没有替代设施的骗局，等于回到了某种黑暗时代。
— Andrew Skull治不好就怪病人基因差
早期精神病院诞生于强烈乐观情绪，最早的 alienists 相信只要病人早来，能治好 60%、70% 甚至 80%。实际出院率只有 35% 到 40%，于是每年沉淀下一批慢性病人，新病人与慢性病人的比例越来越糟，精神病院的形象被那个「只从松木箱里出去」的慢性病人定义。到 19 世纪末，按院内人数计算治愈率只有 10% 到 12%。面对「你承诺了却没做到」的质问，答案转向责备受害者：精神疾病是根本性的生物缺陷，患者是 evolutionary throwbacks、是 degenerates，不能放出去因为「they breed like rabbits」。这套叙事为终身监禁和绝育提供了正当性。
— Andrew Skull冰锥额叶切除术：精神病学拿过诺贝尔奖
Walter Freeman 1936 年开始做额叶切除术，借鉴的是前一年葡萄牙神经学家 Egas Moniz 的工作，而 Moniz 因此在 1949 年获得诺贝尔医学奖——那时已有 14 年经验。Freeman 想做额叶切除术的亨利·福特，把手术机械化：先用电击让人失去意识，再把冰锥从眼眶打进颅骨，搅动、切断。他开着一辆自称「lobotomobile」的房车巡回各州立医院教学，右手累了换左手，有时一个下午做 20 到 30 例，并夸口说能在 20 分钟内教会任何傻瓜做额叶切除术，「哪怕是精神科医生」——他是神经科医生，对精神科医生很不屑。这项手术从 1930 年代一直做到 1970 年代初，最终靠代际更替和抗精神病药物退场。
— Robert Jay LiftonCotton 切掉病人的胃，宣称治愈八成
Henry Cotton 是 Emil Kraepelin 和 Adolf Meyer 训练出来的精神科医生，执掌新泽西州立精神病院（Trenton）。他接受「局灶性败血症」理论：低度感染在体内释放毒素，毒素到脑就把脑毒坏。没有抗生素，那就找到感染源切掉——先拔牙，病人不好；再切扁桃体，还不好；于是切胃、切脾、切结肠，并宣称治愈了 80% 的病人。富有的病人从全美各地赶来。他在普林斯顿做系列讲座，由牛津大学出版社和普林斯顿大学出版社出版，《纽约时报》称之为重大突破。实际上，接受腹部手术的人 45% 在一年内死亡。他 1933 年死于心脏病，继任者停掉腹部手术，但拔牙和切扁桃体一直持续到 1960 年——一位 1916 年到院的牙医拔了几十万颗牙，并坚信 Cotton 应该拿诺贝尔奖。
— Robert Jay Lifton精神分裂症可能根本不是一个病
基因组解码后，人们期待很快找到精神分裂症的孟德尔式基因，结果没有发生。现在用全基因组关联研究，把 300 个小的基因组变异全算上，也只能解释约 10% 的精神分裂症——Scull 的评价是「not very powerful」。更麻烦的是，精神分裂症、双相、自闭症在遗传异常上有大量重叠，这削弱了按症状学划出的疾病分类。他引英国精神科医生 Robin Murray 的说法：精神分裂症更像是精神病的最极端一端，是一个连续谱。他推测，如果十年后精神科宣布「没有精神分裂症这回事」，公众对精神科的信任会受重创。
— Andrew Scull新药不比旧药更有效，八成患者退出试验
CATIE 研究（在 New England Journal of Medicine 发表）把一种第一代抗精神病药和四种较新的药放在一起比，结论是新药并不比旧药更有效。更被低估的发现是耐受性：根据所用药物的不同，67% 到 82% 的患者中途退出试验，原因要么是药没用，要么是副作用受不了。也就是说，这些已经是「我们最好的药」，但真实世界的脱落率高得惊人。旧药专利过期、便宜，第二代有专利、贵，某些情况下贵 10 倍，但贵并没有换来疗效优势。
原话 · 已逐字校验
And after spending $20 billion, the lot of the mentally ill has improved not one bit, right?
在花掉 200 亿美元之后，精神疾病患者的处境没有改善哪怕一点点，对吧？
Andrew Skull19:41
when I entered psychiatry, it was a brainless psychiatry. And when I'm leaving it, it's a mindless psychiatry.
我进入精神病学的时候，它是一门没有脑的精神病学。等我离开的时候，它成了一门没有心的精神病学。
Andrew Skull24:04
But community care is a shell game without a P. It's like one of those confidence tricks.
但社区照护是一场没有豌豆的猜豆子游戏。就像那种骗局一样。
Andrew Skull36:55
He said, you know, I could teach any damn fool to perform a lobotomy in 20 minutes, even a psychiatrist, because Freeman was a neurologist, and he had a lot of contempt for psychiatrists.
他说，你知道，我能在 20 分钟内教会任何该死的傻瓜做额叶切除术，哪怕是精神科医生——因为 Freeman 是神经科医生，他对精神科医生非常不屑。
Robert Jay Lifton1:00:15
There's this passage in one of his papers where he says, stomachs are like cement mixtures on a construction site and can be dispensed with.
他有一篇论文里有这样一段话，他说，胃就像工地上的水泥搅拌机，是可以省掉的。
Robert Jay Lifton1:18:07
And when Sackle was told that, he said, yes, that's probably true. They're killing the schizophrenic brain cells.
当有人把这件事告诉 Sackle 时，他说，是的，那大概是真的。他们是在杀死那些精神分裂的脑细胞。
Robert Jay Lifton1:25:25
And if we use 300 small variations in the genome, we can account for about 10% of schizophrenia. That's not very powerful.
如果我们用基因组里 300 个小的变异，我们能解释大约 10% 的精神分裂症。这并不很有力。
Andrew Scull1:42:33
Between 67% and 82% of the patients, depending on which drug they were on, dropped out of the trial because either the drug wasn't working or they couldn't stand the side effects.
根据所用药物的不同，67% 到 82% 的患者退出了试验，原因要么是药没用，要么是副作用受不了。
数字与实体
| 严重精神疾病患者平均寿命差距 | 比其他人早死 15 到 25 年，且差距在扩大 | 33:44 |
| NIMH 在脑疾病方向上的投入 | 200 亿美元 | 19:41 |
| 早期精神病院实际出院率 | 35% 到 40%，而承诺为 60%–80% | 45:18 |
| 20 世纪初精神病院入院者中患麻痹性痴呆（GPI，三期梅毒）的比例 | 高达 25% | 1:05:26 |
| Cotton 腹部手术后一年内死亡率 | 45% | 1:18:07 |
| 基因组变异对精神分裂症的解释力 | 300 个变异约解释 10% | 1:42:33 |
| Henry Cotton 病人中的女性比例 | 约 70% | 1:57:06 |
| 1930年前后北美精神分析师数量 | 约300人 | 2:36:28 |
| CATIE 试验患者退出率 | 67%–82% | 3:16:10 |
术语
- serendipitous event意外发现
- 非计划内、靠偶然撞上的科学发现。
- shell game without a P没有豌豆的猜豆子游戏
- 指社区照护是一场没有替代设施的骗局。
- lobotomobile额叶切除巡回车
- Freeman 用来巡回各州立医院做手术的房车。
- diagnostic creep诊断蔓延
- 诊断标准从明确核心向外围半影区不断扩张。
- tardive dyskinesia迟发性运动障碍
- 长期用抗精神病药后出现的面部不自主抽动。
- CATIECATIE 研究
- 对比第一代与第二代抗精神病药疗效的大型试验。
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对医学史、精神药理和「科学如何被商业与希望扭曲」感兴趣的创业者、投资人和工程师。
1:41:33–1:45:43 疫情对科研的冲击，与主线关联较弱。