精神病學兩百年的教訓：沒有青黴素，只有試錯
從冰錐額葉切除術到胰島素昏迷，精神病學反覆宣稱 80% 治癒率，卻始終沒有一種精神科的青黴素——今天最好的藥，仍有八成患者中途退出試驗。
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沒有一種精神科的青黴素
現代精神藥理學誕生於 1950 年代初，Andrew Skull 強調這不是計劃出來的成果，而是「serendipitous event」，幾乎純屬偶然。它確實比此前精神病學的手段有進步，但今天手裡的藥只是對症治療，不是治癒——「我們沒有任何一種精神科的青黴素」。更麻煩的是醫源性傷害：治療 PTSD 時讓患者直面創傷，對很多患者反而讓情況更糟；抗精神病藥和抗抑鬱藥最多部分有效，且醫生事先無法判斷誰會有效、誰會惡化，中間那批人還要在副作用和療效之間權衡。
— Andrew Skull兩百億美元沒換來一點改善
NIMH 在 Stephen Hyman 和 Thomas Insel 任內把精神疾病當作腦疾病來投，重金押注遺傳學和神經科學。Insel 卸任後接受 MIT 採訪時承認：資助了大量很酷的科學研究，花了 200 億美元之後，精神疾病患者的處境「improved not one bit」。Skull 認為這是毀滅性的表態。DSM-5 原本想基於底層病理重寫診斷系統，到 2008 年前後編纂者放棄，只能沿用 1980 年的老辦法；出版前 Insel 和 Hyman 公開斥其不科學、無用，Spitzer 和 Alan Francis 也猛烈批評其暗箱操作。
— Andrew Skull美國最大的精神科病房是監獄
嚴重精神疾病患者的平均壽命比其他人短 15 到 25 年，而且這個差距還在擴大。Skull 把很大一部分責任歸給公共政策而非精神科本身：今天美國三個最大的住院精神科「中心」是洛杉磯縣監獄、芝加哥 Cook County 監獄和紐約 Rikers Island。患者在三段式循環裡打轉——短暫住院、街頭或廉價旅館、監獄。社區照護被 Skull 稱為「a shell game without a P」，是一場沒有替代設施的騙局，等於回到了某種黑暗時代。
— Andrew Skull治不好就怪病人基因差
早期精神病院誕生於強烈樂觀情緒，最早的 alienists 相信只要病人早來，能治好 60%、70% 甚至 80%。實際出院率只有 35% 到 40%，於是每年沉澱下一批慢性病人，新病人與慢性病人的比例越來越糟，精神病院的形象被那個「只從松木箱裡出去」的慢性病人定義。到 19 世紀末，按院內人數計算治癒率只有 10% 到 12%。面對「你承諾了卻沒做到」的質問，答案轉向責備受害者：精神疾病是根本性的生物缺陷，患者是 evolutionary throwbacks、是 degenerates，不能放出去因為「they breed like rabbits」。這套敘事為終身監禁和絕育提供了正當性。
— Andrew Skull冰錐額葉切除術：精神病學拿過諾貝爾獎
Walter Freeman 1936 年開始做額葉切除術，借鑑的是前一年葡萄牙神經學家 Egas Moniz 的工作，而 Moniz 因此在 1949 年獲得諾貝爾醫學獎——那時已有 14 年經驗。Freeman 想做額葉切除術的亨利·福特，把手術機械化：先用電擊讓人失去意識，再把冰錐從眼眶打進顱骨，攪動、切斷。他開著一輛自稱「lobotomobile」的房車巡迴各州立醫院教學，右手累了換左手，有時一個下午做 20 到 30 例，並誇口說能在 20 分鐘內教會任何傻瓜做額葉切除術，「哪怕是精神科醫生」——他是神經科醫生，對精神科醫生很不屑。這項手術從 1930 年代一直做到 1970 年代初，最終靠代際更替和抗精神病藥物退場。
— Robert Jay LiftonCotton 切掉病人的胃，宣稱治癒八成
Henry Cotton 是 Emil Kraepelin 和 Adolf Meyer 訓練出來的精神科醫生，執掌新澤西州立精神病院（Trenton）。他接受「局灶性敗血症」理論：低度感染在體內釋放毒素，毒素到腦就把腦毒壞。沒有抗生素，那就找到感染源切掉——先拔牙，病人不好；再切扁桃體，還不好；於是切胃、切脾、切結腸，並宣稱治癒了 80% 的病人。富有的病人從全美各地趕來。他在普林斯頓做系列講座，由牛津大學出版社和普林斯頓大學出版社出版，《紐約時報》稱之為重大突破。實際上，接受腹部手術的人 45% 在一年內死亡。他 1933 年死於心臟病，繼任者停掉腹部手術，但拔牙和切扁桃體一直持續到 1960 年——一位 1916 年到院的牙醫拔了幾十萬顆牙，並堅信 Cotton 應該拿諾貝爾獎。
— Robert Jay Lifton精神分裂症可能根本不是一個病
基因組解碼後，人們期待很快找到精神分裂症的孟德爾式基因，結果沒有發生。現在用全基因組關聯研究，把 300 個小的基因組變異全算上，也只能解釋約 10% 的精神分裂症——Scull 的評價是「not very powerful」。更麻煩的是，精神分裂症、雙相、自閉症在遺傳異常上有大量重疊，這削弱了按症狀學劃出的疾病分類。他引英國精神科醫生 Robin Murray 的說法：精神分裂症更像是精神病的最極端一端，是一個連續譜。他推測，如果十年後精神科宣布「沒有精神分裂症這回事」，公眾對精神科的信任會受重創。
— Andrew Scull新藥不比舊藥更有效，八成患者退出試驗
CATIE 研究（在 New England Journal of Medicine 發表）把一種第一代抗精神病藥和四種較新的藥放在一起比，結論是新藥並不比舊藥更有效。更被低估的發現是耐受性：根據所用藥物的不同，67% 到 82% 的患者中途退出試驗，原因要麼是藥沒用，要麼是副作用受不了。也就是說，這些已經是「我們最好的藥」，但真實世界的脫落率高得驚人。舊藥專利過期、便宜，第二代有專利、貴，某些情況下貴 10 倍，但貴並沒有換來療效優勢。
原話 · 已逐字校驗
And after spending $20 billion, the lot of the mentally ill has improved not one bit, right?
在花掉 200 億美元之後，精神疾病患者的處境沒有改善哪怕一點點，對吧？
Andrew Skull19:41
when I entered psychiatry, it was a brainless psychiatry. And when I'm leaving it, it's a mindless psychiatry.
我進入精神病學的時候，它是一門沒有腦的精神病學。等我離開的時候，它成了一門沒有心的精神病學。
Andrew Skull24:04
But community care is a shell game without a P. It's like one of those confidence tricks.
但社區照護是一場沒有豌豆的猜豆子游戲。就像那種騙局一樣。
Andrew Skull36:55
He said, you know, I could teach any damn fool to perform a lobotomy in 20 minutes, even a psychiatrist, because Freeman was a neurologist, and he had a lot of contempt for psychiatrists.
他說，你知道，我能在 20 分鐘內教會任何該死的傻瓜做額葉切除術，哪怕是精神科醫生——因為 Freeman 是神經科醫生，他對精神科醫生非常不屑。
Robert Jay Lifton1:00:15
There's this passage in one of his papers where he says, stomachs are like cement mixtures on a construction site and can be dispensed with.
他有一篇論文裡有這樣一段話，他說，胃就像工地上的水泥攪拌機，是可以省掉的。
Robert Jay Lifton1:18:07
And when Sackle was told that, he said, yes, that's probably true. They're killing the schizophrenic brain cells.
當有人把這件事告訴 Sackle 時，他說，是的，那大概是真的。他們是在殺死那些精神分裂的腦細胞。
Robert Jay Lifton1:25:25
And if we use 300 small variations in the genome, we can account for about 10% of schizophrenia. That's not very powerful.
如果我們用基因組裡 300 個小的變異，我們能解釋大約 10% 的精神分裂症。這並不很有力。
Andrew Scull1:42:33
Between 67% and 82% of the patients, depending on which drug they were on, dropped out of the trial because either the drug wasn't working or they couldn't stand the side effects.
根據所用藥物的不同，67% 到 82% 的患者退出了試驗，原因要麼是藥沒用，要麼是副作用受不了。
數字與實體
| 嚴重精神疾病患者平均壽命差距 | 比其他人早死 15 到 25 年，且差距在擴大 | 33:44 |
| NIMH 在腦疾病方向上的投入 | 200 億美元 | 19:41 |
| 早期精神病院實際出院率 | 35% 到 40%，而承諾為 60%–80% | 45:18 |
| 20 世紀初精神病院入院者中患麻痺性痴呆（GPI，三期梅毒）的比例 | 高達 25% | 1:05:26 |
| Cotton 腹部手術後一年內死亡率 | 45% | 1:18:07 |
| 基因組變異對精神分裂症的解釋力 | 300 個變異約解釋 10% | 1:42:33 |
| Henry Cotton 病人中的女性比例 | 約 70% | 1:57:06 |
| 1930年前後北美精神分析師數量 | 約300人 | 2:36:28 |
| CATIE 試驗患者退出率 | 67%–82% | 3:16:10 |
術語
- serendipitous event意外發現
- 非計劃內、靠偶然撞上的科學發現。
- shell game without a P沒有豌豆的猜豆子游戲
- 指社區照護是一場沒有替代設施的騙局。
- lobotomobile額葉切除巡迴車
- Freeman 用來巡迴各州立醫院做手術的房車。
- diagnostic creep診斷蔓延
- 診斷標準從明確核心向外圍半影區不斷擴張。
- tardive dyskinesia遲發性運動障礙
- 長期用抗精神病藥後出現的面部不自主抽動。
- CATIECATIE 研究
- 對比第一代與第二代抗精神病藥療效的大型試驗。
收聽指南
對醫學史、精神藥理和「科學如何被商業與希望扭曲」感興趣的創業者、投資人和工程師。
1:41:33–1:45:43 疫情對科研的衝擊，與主線關聯較弱。