大野耐一
在豐田車間裡把「問五次為什麼」「誰都能停線」做出來的人
問五次為什麼
修的是保險絲還是濾網
大野耐一《豐田生產方式》，1978
同一個錯反覆出，復盤也寫了，為什麼還犯。這一篇要回答的是：大野耐一那個機器停機的例子，五個為什麼各問出了什麼。
背後是什麼故事？
書裡有個例子。機器停了。為什麼停？保險絲燒了。為什麼燒？軸承沒潤滑，負荷過大。為什麼沒潤滑？潤滑泵抽不上油。為什麼抽不上？泵軸磨損了。為什麼磨損？沒裝濾網，鐵屑進去了。問到第五個，才到該修的地方：裝濾網。只問一次的話，修的是保險絲——換上，下週再燒。他說這五個「為什麼」是豐田現場的基本功，問不到五層，改的都不是原因。
第一個原因幾乎從來不是原因
保險絲燒了是事實，不是原因，它只是鏈條上最先露出來的那一環。多數復盤停在這一層，因為它最容易看見也最容易改。改了它，下次還是它。
「這次是他沒仔細」——這是保險絲，往下問：他為什麼沒仔細，什麼讓他沒法仔細。
五層不是湊數，是鏈條的長度
從保險絲到濾網正好五步，每一步都是「上一個為什麼」的答案。中間少問一層，就停在半路修一個還是會壞的東西。五這個數字不神秘，是一般鏈條的長度。
復盤時把每個「因為」再問一次「那這個又是因為什麼」，問到答不出為止。
最後那一層通常很小很便宜
濾網比泵便宜、比軸承便宜、比停機便宜。追到根上的修法往往是最小的動作，這也是為什麼值得多問幾層——不是為了複雜，是為了找到那個最便宜的點。
真原因通常對應一個小改動，如果你的解決方案很大，多半還沒問到底。
今天怎麼用？
局面：同一類問題反覆出現，你每次都處理了，也寫了復盤，下次照樣。
先問：我上次改的是保險絲還是濾網？從「出事」往下問，我問到了第幾層？最後那層對應的改動是不是很小？
用反了：讀成「凡事往深挖」——五個為什麼是針對反覆出現的問題的，一次性的事故不必這麼問；也別把問「為什麼」變成問「誰的責任」，他問的是鏈條，不是人。
同一件事，還有人這麼問
這次修的是保險絲還是濾網。同一個坑，我們又掉進去了。問題一堆，我先動哪一處？復盤寫了，下次還是照樣犯。錯反覆犯 · 全部 7 個問題 →這一篇如果說中了你正在經歷的事，
轉給可能需要的人，或者存下來，下次好找。