創業與產品
大野耐一
問五次為什麼
在豐田車間裡把「問五次為什麼」「誰都能停線」做出來的人
背後是什麼故事？
書裡有個例子。機器停了。為什麼停？保險絲燒了。為什麼燒？軸承沒潤滑。為什麼沒潤滑？潤滑泵抽不上油。為什麼抽不上？泵軸磨損了。為什麼磨損？沒裝濾網，鐵屑進去了。問到第五個才到該修的地方：裝濾網。只問一次的話修的是保險絲，下週再燒。另一件事來自豐田最早的織布機：線一斷機器自己停，不會帶著斷線織出一匹廢布。
他把這個搬到汽車線上，每個工位一根拉繩，任何人發現問題都可以拉，整條線停，問題在發生的那一秒就露出來。
第一個原因幾乎從來不是原因
保險絲燒了是事實不是原因，它只是鏈條上最先露出來的那一環。多數復盤停在這一層，因為它最容易看見也最容易改。追到根上的修法往往是最小的動作——濾網比泵便宜、比停機便宜。
「這次是他沒仔細」——這是保險絲，往下問：他為什麼沒仔細，什麼讓他沒法仔細。
停線的權力要給到最下面的人
最先看見問題的是線上的人，不是經理。如果只有經理能停，問題要先往上報、等批准，那時早流過去了。一個錯在第一道工序被攔住是一分鐘，流到最後是整件報廢。
讓直接幹活的人有權說「等一下，這不對」，比你事後檢查有用十倍。
庫存像水，問題像水底的石頭
水位高的時候船開得順，因為石頭全在水下——機器不穩、供貨不準，全被庫存兜住了。把水位降下去石頭才露出來，撞一塊修一塊。每一處寬裕都在替某個問題兜底，問題被兜住了就不會被修。
哪個環節總留餘量，那個環節底下就有一個沒人修的問題。
今天怎麼用？
同一類問題反覆出現、復盤也寫了、下次照樣的時候，問上次改的是保險絲還是濾網，從「出事」往下問到了第幾層，最後那層對應的改動是不是很小。布置的事交上來總走樣，問從布置到交付中間有幾個能喊停的點，幹活的人發現不對時敢不敢、能不能停。該降的成本都降了不知道還能從哪下手，問哪幾個環節總留著餘量，拿掉一處會露出什麼問題，準備好修它了嗎。
用反了：把「五個為什麼」變成問「誰的責任」，他問的是鏈條不是人；把「壓庫存」學成一次砍光，那是撞船不是通河道。
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和誰對照著讀
延伸
金句
修保險絲的人下週還得修。
讓最先看見的人有權喊停。
水位高的時候，石頭都在水下。
這一篇如果說中了你正在經歷的事，
轉給可能需要的人，或者存下來，下次好找。